Fallbeispiele zum Vertragsarztrecht

Vertragsgestaltung

Arztregister

Der niederlassungswillige Arzt A beantragt bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Eintragung in das dortige Arztregister als notwendige Voraussetzung für eine spätere Vertragsarztzulassung. Die Kassenärztliche Vereinigung lehnt die Eintragung jedoch ab. Sie meint, die Weiterbildung von A entspreche nicht den Vorgaben der zuständigen Ärztekammer.

Wir besprechen mit A die weitere Vorgehensweise, insbesondere die Voraussetzungen, die sich aus dem SGB V und der Ärzte-ZV für die Eintragung in das Arztregister ergeben (Approbation und erfolgreicher Weiterbildungsabschluss; für Zahnärzte Approbation und zweijährige Vorbereitungszeit). Im Anschluss legen wir bei der Kassenärztlichen Vereinigung Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung ein und begründen diesen in Abstimmung mit dem Mandanten, um die Registereintragung zu erreichen.

Der schon niedergelassene Fachzahnarzt für Kieferorthopädie F ist bisher ausschließlich privatzahnärztlich tätig. Er möchte nunmehr an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmen und beantragt bei der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung die Eintragung in das Zahnarztregister. Als der Antrag ablehnt wird, wendet sich F an uns.

Wir besprechen mit F die Erfolgsaussichten eines Widerspruchsverfahrens und eines möglicherweise nachfolgenden sozialgerichtlichen Klageverfahrens. Hierbei spielt eine Rolle, dass die Rechtsprechung eine Tätigkeit als niedergelassener Fachzahnarzt einem Teil der Vorbereitungszeit nach Maßgabe der Zahnärzte-ZV gleichstellt.

Der Psychologische Psychotherapeut P beantragt bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Eintragung in das Arztregister, nachdem er eine Approbation der Bezirksregierung erhalten hat. Die Kassenärztliche Vereinigung lehnt die Eintragung ab und führt aus, die Approbation hätte durch die Bezirksregierung nicht erteilt werden dürfen.

Wir beraten P dahingehend, dass ein Widerspruchsverfahren und ggf. nachfolgendes Klageverfahren vor den Sozialgerichten Aussicht auf Erfolg hat. Denn die bisherige Rechtsprechung hat festgelegt, dass die Entscheidung der Approbationsbehörde die Kassenärztliche Vereinigung grundsätzlich bindet.

Nachbesetzungsverfahren

Der Arzt A hat im Nachbesetzungsverfahren eine Zulassung erhalten. Nunmehr hat ein vom Zulassungsausschuss nicht berücksichtigter Mitbewerber Widerspruch gegen diese Entscheidung eingelegt.

Wir vertreten A im Widerspruchsverfahren vor dem Berufungsausschuss und besprechen im Einzelnen die Risiken des Drittwiderspruchs- oder eines möglicherweise sich anschließenden Drittklageverfahrens. Hier sind neben der Frage der zivilrechtlichen Bindung von Kaufverträgen und deren Umsetzung zugleich die Auswirkungen des öffentlich-rechtlichen Zulassungsvergabeverfahrens zu berücksichtigen.

Sonderbedarfszulassung

S ist Arzt mit Sonderqualifikation. Er beabsichtigt, in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich eine Sonderbedarfszulassung (wegen qualitativen oder quantitativen Versorgungsbedarfes) zu beantragen.

Wir besprechen mit S frühzeitig die Aussichten unter Berücksichtigung der Vorgaben der Rechtsprechung und der Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Im Anschluss erstellten wir zusammen mit S die Antragsschrift auf Erteilung der Sonderbedarfszulassung und erläutern dort ausführlich den maßgeblichen Sachverhalt mit Hinweisen zu einer eventuellen Beweiserhebung sowie die Rechtslage.

Wenn nach Erteilung der Sonderbedarfszulassung zugunsten von S die Kassenärztliche Vereinigung Widerspruch einlegen sollte und ggf. nach dessen Zurückweisung Klage beim Sozialgericht erhebt, vertreten wir S auch in diesen Verfahren.

Ermächtigung

Der im Krankenhaus beschäftigter Chefarzt C möchte auf Weisung seines Dienstherrn eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragen.

Wir besprechen mit C, welche Erfolgsaussichten für die Erteilung der Ermächtigung bestehen. Ggf. veranlassen wir bei ihm, dass er den Sachverhalt vertieft aufbereitet, um darlegen zu können, dass für die speziellen Leistungen, die er über die Ermächtigung anbieten möchte, ein Bedarf besteht. Wir erklären ihm zudem, dass er die Leistungen höchstpersönlich erbringen muss und seine nachgeordneten Oberärzte hierbei nicht einbinden darf. C erhält von uns zudem den Hinweis, dass die Gefahr besteht, dass niedergelassene Ärzte gegen seine Ermächtigung einen sog. Konkurrentenwiderspruch einlegen können. In diesem Fall dürfte er die Leistungen solange nicht erbringen, wie die Entscheidung der Zulassungsgremien bestandskräftig ist. Andernfalls erhält er seine Leistungen nicht vergütet und setzt er sich der Gefahr eines wettbewerbsrechtlichen Unterlassungsverfahrens aus.

Korrekter Honorarbescheid

Da die zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den zuständigen Krankenkassen bzw. Krankenkassenverbänden der Primärkassen und Ersatzkassen vereinbarte Gesamtvergütung gesetzlich begrenzt ist, sind regelmäßig auch die Honoraransprüche der niedergelassenen (Zahn-)Ärzte einer Mengenbegrenzungsregelung unterworfen. Unser Mandant A hat einen Honorarbescheid (Quartalsabrechnung) erhalten und ist unsicher, inwieweit seine Honoraransprüche richtig berechnet und vergütet wurden.

Wir prüfen die Abrechnung, ob sie den Vorgaben des Honorarverteilungsmaßstabes entspricht und raten, wenn sinnvoll, zur Durchführung eines Widerspruchsverfahrens. In diesem Zusammenhang ist zu prüfen, ob die Kassen(zahn-)ärztliche Vereinigung die Vorgaben des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) oder BEMA-Z (Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) richtig angewendet hat. Ergänzend prüfen wir, ob arztindividuelle Budgetgrenzen (Individualbudgets/Regelleistungsvolumina/qualitätsbezogene Zusatzvolumina) zutreffend ermittelt und berechnet worden sind.

Sofern sich Besonderheiten in der Ausrichtung der Praxis des Mandanten ergeben, beantragen wir die entsprechende Erhöhung der Regelleistungsvolumina oder Ausnahmeregelungen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten.

Sachlich-rechnerische Berechtigung

(Zahn-)Arzt A wendet sich an uns mit seinem Honorarbescheid/seiner Quartalsabrechnung, in der bestimmte von ihm abgerechnete Leistungen des EBM/BEMA-Z von der Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigung sachlich-rechnerisch berichtigt worden sind.

Wir überprüfen die Berechtigung der Nichtanerkennung dieser Leistungen und vertreten A im eventuell erforderlichen Widerspruchs- und Klageverfahren. Hierbei kommt es darauf an, ob sich für den von der Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigung behaupteten Leistungsausschluss und damit die sachliche Berichtigung eine Begründung in den Vorgaben der Gebührenordnung oder des (Einheitlichen) Bewertungsausschusses findet. Hierzu werten wir die einschlägige Rechtsprechung der Sozialgerichte, Landessozialgerichte und des Bundessozialgerichts ebenso aus wie die maßgebliche Kommentarliteratur.

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